海绵状血管瘤(cavernous angioma, CA)最早于1854年由luschka描述。由于血管造影检查时常无异常血管团的发现,故将其归类于隐匿型血管畸形。颅内隐匿性血管畸形包括动静脉畸形(AVM)、海绵状血管瘤(CA)、毛细血管扩张症(CT)及静脉血管瘤(VA)。Russell和Rubinstain根据病变是由窦状,即海绵状血管腔隙组成这一病理特征,将该病命名为海绵状血管瘤(cavernous angioma),并被普遍接受。而实际该病并非真正的肿瘤,而是一种缺乏动脉成分的血管畸形。故海绵状血管畸形(cavernous malformation)的名称最为恰当,本书使用文献上应用最广泛的“海绵状血管瘤”这一名称。1 病理大体观察,病变为暗红色圆形或分叶状血管团,没有包膜但边界清楚,呈桑椹状,其内为蜂窝状的薄壁血管腔隙,切面如海绵状。与脑AVM不同的是海绵状血管瘤缺乏明显的供血动脉和引流静脉,血流速度也不快。但可见大量的小血管进入病变内,其内部或周围常有小的出血灶,但大的出血灶少见,周围脑组织常有黄染的胶质增生。镜检可见海绵状血管瘤是由丛状、薄壁的血管窦样结构组成,其间有神经纤维分隔,但窦间没有正常的脑组织,窦壁缺乏弹力层和肌肉组织,没有明显的供血动脉和引流静脉,易发生出血、玻璃样变、纤维化、血栓形成和钙化。海绵状血管瘤多为单发,多发者约占l/4,Poter报告173例海绵状血管瘤中多发性者31例,占17.9%。海绵状血管瘤直径一般小于2cm,最小者仅数毫米,大者可达10cm以上。海绵状血管瘤为先天性疾病,属于良性错构瘤,由于反复少量多次出血,随病程发展,血肿不断机化,加之周围反应性胶质增生,海绵状血管瘤病灶总体来看呈增大趋势,但由于瘤腔内变性血红蛋白在病程某一阶段的渗出和吸收,海绵状血管瘤病灶在某一段时间内出现增大或缩小变化。海绵状血管瘤穿刺活检后有发生种植转移的报道。海绵状血管瘤可伴其它血管畸形,最常见伴发的脑血管畸形为脑静脉性血管畸形,其次为脑AVM。Porter报告的173例中,两者分别占12.7%和1.7%。极少数病例可伴有身体其他部位的类似病变。2 发生率海绵状血管瘤曾被认为是一种少见的脑血管畸形,只有在手术或尸检时才能明确海绵状血管瘤的诊断。随着医学影像学的发展,有关该病的报告日渐增多。其中海绵状血管瘤临床发病率仅次于AVM,在人群中的发生率估计为0.5%~0.7%,占所有脑血管畸形的8%~15%。因部分病人无症状,故确切的人群发生率仍不确知。海绵状血管瘤好发于30~40岁,无明显性别差异。在1988年,Simard等回顾1960年以来报道的138例海绵状血管瘤病例,男女比率为0.9:1,发病年龄从新生儿至 75岁。Curling等报道男女比率为 1.l:l,发病年龄为16岁到 72岁,平均 37.6岁,多发病灶占19%。 3 病因3.1先天性学说婴儿患者和家族史支持先天性来源的假说,近年来研究证明海绵状血管瘤为不完全外显性的常染色体显性遗传性疾病,基因位于染色体7q长臂的q11 q22上。3.2后天性学说认为常规放疗、病毒感染、外伤、手术、出血后血管性反应均可诱发海绵状血管瘤。
腰穿是腰椎穿刺的简称,是神经系统疾病诊断和治疗过程中常用的操作。我们在临床工作中发现,有很多人对腰穿有恐惧心理,认为腰穿是“骨髓腔穿刺”,放出脑脊液会伤害人的“元气”,甚至会影响人的功能与生命等。其实这种认识是错误的。我们人体的脊柱内含有脊髓的蛛网膜下腔,其内含有脑脊液,脊髓的蛛网膜下腔与脑部的蛛网膜下腔是相连通的,脑脊液也是流动循环的,因此腰部穿刺测量出的压力就是脑内的压力。脑脊液主要由脉络丛产生,每min约产生0.3~0.5ml,每日400~500ml,颅腔与椎管蛛网膜下腔的脑脊液总量约为 100~160ml,平均150ml,脑内及椎管内各有75 ml。腰部的脊柱蛛网膜下腔内没有脊髓组织,只有马尾神经根,而且此处的蛛网膜下腔相对膨大,因此做腰椎的蛛网膜下腔穿刺相对安全且容易成功。腰穿有什么作用吗?可以说腰穿在神经系统疾病的诊断和治疗过程中有着非常重要的作用。首先是诊断作用,通过腰穿,可以得到颅内压力的准确数据,对判断是否存在高颅压力或低颅压力有决定性作用;通过腰穿获得的脑脊液标本通过化验检查可以助于疾病的诊断,特别是炎症性疾病,甚至对某些病症是确定诊断的金标准。其次是治疗作用,通过腰穿可以释放出含有血液及其他有害物质的脑脊液,加快脑脊液的循环,缩短疾病的治疗和恢复期,而且也可以通过腰穿向蛛网膜下腔直接注入药物。因此,腰穿在神经系统疾病的治疗中有着不可替代的作用。当然,腰穿也有其不利方面,如局部穿刺损伤,因某些原因导致穿刺不能成功等。而且腰穿也有相对或绝对禁忌症,如明显的颅内压力增高时可诱发脑疝发生,穿刺部位有炎症时可能导致或加重脑脊液的感染,腰椎有外伤或畸形时会增加穿刺困难等。因此,腰穿在某些神经系统疾病的诊断治疗过程中是必须的,有时是其他方法不能替代的,只要很好地把握适应症,正确熟练地规范操作,腰穿并不可怕。本文系于新医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。
脑积水是由于脑脊液(颅内的一种液体,对脑组织有缓冲及营养作用,我们的大脑实际上是泡在液体中的)循环受到梗阻,或脑脊液产生过多或脑脊液吸收障碍导致的脑室系统内的液体过多,这种情况对脑组织的功能是有很大影响的,主要是因为脑室内的压力增大,脑室体积扩大,甚至脑室内的液体因压力过多而通过脑室壁渗透到周围的脑组织中,一般来说,脑积水是持续进行性加重的,对脑组织及功能的影响也是持续加重的,病人的临床症状自然也是持续加重的,所以需要及时干预和处理。 脑室分流手术是治疗脑积水的传统有效方法,以住的手术方式是脑室-腹腔分流术,也就是把脑室内的脑脊液通过脑室穿刺和皮下分流管植入的方式将脑脊液分流到腹腔内,通过腹腔内的强大吸收能力将脑脊液吸收入血液循环。这种方法对缓解脑积水是十分有效的,但存在一些手术并发症的风险,如脑室穿刺时穿刺针或穿刺管要经过脑实质组织,有造成脑组织损伤导致脑功能受损及癫痫发作的风险,穿刺造成的血管损伤则有形成脑内血肿的可能,其次由于分流管在体内行走的途径较长(由头皮至腹部),因此感染的机会就会增加。 近几年来通过不断的研究和实践经验的积累,腰大池-腹腔分流术显示出更多的优势和特点。正常情况下脑室系统和脑大池是保持通畅的,脑大池-腹腔分流术几乎完全等同于脑室-腹腔分流术的作用,但对比之下具有几点明显的优势:1.腰大池-腹腔分流术不需要循环脑组织穿刺,因此无脑内血肿形成或癫痫发作并发症风险;2.腰大池-腹腔分流术因皮下引流管潜行途径明显短于脑室-腹腔分流术,因此并发引流管感染的可能性明显降低,这种并发症是非常严重的,一旦发生则可导致分流手术失败及其它致命后果。 当然,任何手术都有自己的适应症,腰大池-腹腔分流术自然也不例外,腰大池-腹腔分流术主要适用于非梗阻性脑积水,包括正常压力脑积水(外伤后,脑出血后及不明原因的)和其它原因所致的一切交通性脑积水。梗阻性脑积水为腰大池-腹腔分流术的禁忌症。
脑脓肿的抗生素治疗神经外科 于 新脑脓肿的治疗选择有:一 手术切除:优点:脓肿的完整切除是理论上最理想的方法,复发率低,术后抗生素2周缺点:切除囊壁过程中不可避免地损伤周围正常脑组织,住院时间长,费用高,创伤大,特别是多发,深部及功能区者二 脑脓肿立体定向穿刺引流术:可快速解除占位效应和脑组织压迫可减小脑组织牵拉和分离引起的医源性损伤可减少手术时间和住院时间已为绝大多数作者所接受复发率较高,Hakan 报道的72例病人中,有14例(19%)因脓肿复发而接受2-4次再次抽吸及手术切除治疗[Hakan T;Ceran N;Erdem I;Berkman MZ;Goktas P; Bacterial brain abscesses: an evaluation of 96 cases. J Infect.2006V52N5:359-66]。CT应用后穿刺抽吸的死亡率明显下降平均死亡率:抽吸手术 6.6% 开颅手术 12.7%结论:抽吸术应作为幕上脑实质内脑脓肿的首选治疗三 单纯抗菌药物治疗:病人体质弱不能耐受手术、手术不能达及部位的脓肿、多发性脓肿、〈2CM者为外科治疗辅助尽管外科治疗技术已有很大发展,长期应用抗生素治疗仍然与手术治疗本身一样重要文献中报道的复发率:5% ~ 50%复发时间:治疗后8周内四 经验性抗生素治疗的最佳选择至今尚未见有双盲随机的临床研究对比不同种类抗生素治疗脑脓肿的疗效应依据抗生素的抗菌谱、渗透至脓肿腔的能力及文献中报道的经验青霉素G联合甲哨唑或氯霉素三代先锋霉素族抗菌素联合抗厌氧菌类头孢噻肟 (8g/day) + 甲哨唑(1.5–2g/day)头孢噻肟渗入脓腔内的药物浓度高于大部分致病细菌的最小抑菌浓度(MIC)甲哨唑易透血脑屏障,对大多数厌氧菌具有强大抗菌作用其它可选择的抗生素:氯霉素,青霉素,美罗培南,头孢三嗪,头孢曲松,环丙沙星,氯林可霉素,万古霉素等全身持续应用时间:美国教科书主要根据Mathisen的报道建议大剂量静脉应用抗生素6-8周后行口服药物治疗2-3个月英国指南推荐脓肿切除术或抽吸后最少应用抗生素4-6周,保守治疗者最少需治疗6-8周抗菌药物治疗疗程并不十分明确且存在争议,一般推荐静脉应用抗生素4-6周后再口服治疗2-6周大家公认的治疗疗程是持续静脉应用抗生素至少6周。也有作者认为应延长至8-12周但以上数据完全是经验性的多发性脑脓肿治疗后复发率较高,有些作者认为多发性脑脓肿病人全身应用抗生素需三个月时间,开始大剂量,后逐渐减至维持剂量[Loftus CM, Osenbach RK, Biller J: Diagnosis and management of brain abscess, in Wilkins RH, Rengachary SS (eds): Neurosurgery.New York,McGraw-Hill, 1996, pp 3285–3298.]。有一文献报道:15年间102例脑脓肿病人钻孔抽吸67%,手术切除20%,单纯抗生素治疗13%平均抗生素应用时间62天出院时:23%病人GOS≤3 1,3,12月死亡率11%,17%,19% 无复发脑脓肿仍存在相当致残率和死亡率抗生素的种类和应用时间与结果有关药物的副作用:多为可逆发生率为60%时间:绝大多数在治疗第3周影响治疗:66例接受药物治疗的病人中18% 完成足够治疗疗程58% 因药物副作用而中止治疗,是最主要原因副作用的高发生率与大剂量长时间应用药物有关[A.-K. Jansson · P. Enblad · J. Sjlin.Efficacy and Safety of Cefotaxime in Combination with Metronidazole for Empirical Treatment of Brain Abscess in Clinical Practice:A Retrospective Study of 66 Consecutive Cases. Eur J Clin Microbiol Infect Dis (2004) 23:7–14. DOI 10.1007/s10096-003-1055-7]Martin比较了单独应用碳青霉烯类与CSC疗效:结论为碳青霉烯类的疗效优于CSC美罗培南的疗效与亚胺培南相同但癫痫的发生率明显降低,因此为脑脓肿治疗的更好选择近来有建议:在随后进行的充分的口服抗生素的基础上,静脉抗生素应用疗程可缩短1-2周考虑到CSC联合治疗的临床和抗菌效果,可以推测对经手术治疗后临床和影像学上明显改善的病人如改用口服药物也会取得类似结果但以上提议需要临床证实。
多发性和多房性脑脓肿海军总医院神经外科(北京 100048)于新 刘锐 张剑宁 王亚明 亓树彬 王洪伟 杜亚楠 赵虎林 贾博摘要:目的:探讨多发性脑脓肿和多房性脑脓肿的细菌学特征,诱发因素,感染途径,临床表现,治疗选择和预后等。方法:回顾分析了20年间85例脑脓肿病人(其中单发性脑脓肿52例,多发性脑脓肿15例和多房性脑脓肿18例)的临床资料。结果:多发性脑脓肿和多房性脑脓肿的发生率分别为17.6%和21.2%。血行感染是常见感染类型(分别为73.3%和50.0%);体温升高,头痛恶心呕吐为最常见症状;细菌培养阳性率高于单发脑脓肿且为金黄色葡萄球菌为最常见致病菌;立体定向脓肿穿刺引流术为最多用治疗方法,30.8%的多房性脑脓肿需重复治疗,高于单发性脑脓肿的2.2%。有3例(20.0%)多发性脑脓肿死亡但均与治疗前病情危重或其它死因有关。结论:多发性脑脓肿和多房性脑脓肿并非少见,其感染途径和临床表现与单发性脑脓肿有所不同,立体定向仍是各种脑脓肿首选治疗方法,但部分多房性脑脓肿需重复治疗。脑脓肿的预后与治疗前的病情严重程度有关。关键词:脑脓肿,多发性,多房性,临床特征,治疗选择Multiple and multiloculated Pyogenic Brain AbscessXin YU, Rui LIU, Jiangning ZHANG, Yaming WANG, Subin QI, Hongwei WANG, Yanan DU, Hulin ZHAO, Bo JIA. Department of Neurosurgery, Navy General Hospital of PLA, Beijing 100048, CHINAAbstract: OBJECTIVE: To determine whether there are differences in the bacteriology, predisposing factors, treatment choices and outcomes between single, multiple and multiloculated pyogenic brain abscess. METHODS: We studied clinical data collected during a 20-year period from 85 patients with pyogenic brain abscess, including 52 cases of single, 15 multiple and 18 multilocutated abscess. RESULTS: The incidence of multiple and multiloculated abscess were 17.6% and 21.2%, respectively. Hematogenous spread from a remote infectious focus was the most common causes of infection for multiple(73.3%) and 18 multilocutated(50.0%) abscess. Fever, headache, nausea and vomit were the most common symptoms in patients with multiple and multiloculated abscess. Staphylococci aureus was the most commonly isolated pathogens in patients with multiple and multiloculated abscess. Stereotactic operation was performed for most patients and the rate of recurrent abscess formation after the initial operation and another operation were needed were 2.2% for single, 2.7% for multiple and 30.8% for multiloculated abscess respectively. Mortality was 0.0% for single, 20.0% for multiple and 0.0% for multiloculated abscess respectively. COMCLUSIONS: Multiple and multiloculated pyogenic brain abscess are not rare and their clinical characteristics are different from single abscess. Stereotactic operation is still the first treatment choice, but repeat aspiration maybe needed for some patients with multiloculated abscess. Neurological status and concomitant medical disease at presentation were the most important factors influencing the prognosis.Key Words: pyogenic brain abscess, multiple, multiloculated, clinical characteristic, treatment choice细菌性脑脓肿是神经外科多年来最重要的急症之一,多发性脑脓肿(Multiple Pyogenic Brain Abscess MPBA)和多房性脑脓肿(Multiloculated Pyogenic Brain Abscess MCPBA)为脑脓肿的两个特殊类型,以往文献报道较少[1-4]。本文报道了海军总医院神经外科1991年至2010年20年间收治的85例脑脓肿(52例单发,15例MPBA和18例MCPBA)的治疗经验,并从病因,临床表现,细菌学,诱发因素,治疗选择和预后等方面对三种不同类型的脑脓肿进行比较,探讨MPBA和MCPBA的临床特点。病人和方法1991年至2010年20年间海军总医院神经外科共收治85例脑脓肿病人。脑脓肿的诊断标准:①典型的临床表现,包括发热,头痛,神经系统定位体征,伴或不伴有意识障碍;②CT或/和MRI的脑脓肿典型表现;③术中所见及组织病理学或病原学结果。在脑内发现二个或二个以上脓腔,脓腔间有脑实质者定义为MPBA(图1),脓腔间无脑实质者定义为MCPBA(图2)。④抗炎治疗后病变缩小或消失。术中所获标本进行需氧菌,厌氧菌,结核分支杆菌和真菌培养。首次标本培养出2种或2种以上的阳性细菌微生物则被认为是混合性感染。诱发因素包括可导致病人机体抵抗力下降的因素如严重先天性心脏病,长期应用激素或免疫抑制剂,近期严重创伤或手术史等。根据病史和临床表现将脑脓肿的来源分为远处感染灶的血行传播,邻近感染病灶的直接传播,神经外科手术后感染和不明原因者。治疗选择:本组病人中1例单发微小脓肿经抗菌素治疗治愈,1例多发脓肿家庭原因放弃治疗,其它83例病人均接受了外科治疗,手术方式有开颅手术完整切除脓肿壁和立体定向手术。后者又根据脓肿的体积大小不同分为立体定向脓腔穿刺冲洗和立体定向脓腔置管引流。脓肿体积《10ml者行脓腔穿刺,抗生素盐水反复冲洗至冲洗液清亮,一次性注入高浓度抗菌素(一般为全身日用量的1/8~1/4),脓肿体积》10ml者行脓腔穿刺置管,每天抗生素盐水冲洗,3-5天后注入高浓度抗菌素后拔管。统计手术后一月内死亡病例数。统计分析定量资料采用均数和标准差描述,正态分布且方差齐性资料的三组之间的比较方差分析,两两比较采用bonferroni法检验,非正态分布或方差不齐资料的三组比较采用Kruskal-Wallis检验,两两比较采用Nemnyi法检验。定性资料采用例数和构成比描述,三组构成比之间的比较采用c2检验,两两比较采用bonferroni法对检验水准进行校正。结果单发,MPBA和MCPBA病人的临床特征见表1。细菌学检查,诱发因素,治疗和死亡情况见表2。表1 单发,MPBA和MCPBA病人的临床特征 单发脑脓肿 多发脑脓肿 多房脑脓肿 (52例) (15例*) (18例)性别男 32(61.5%) 9(60.0%) 11(61.1%)女 20(38.5%) 6(40.0%) 7(38.9%)年龄(岁)平均 37.7±21.3 33.1±21.9 33.4±18.1<14 9(17.3%) 3(20.0%) 4(22.2%)病程(天) 21.7±17.7 14.8±12.9 23.4±16.0临床表现体温升高 15(28.8%) 12(80.0%)# 8(44.4%)☆头痛 12 9# 8恶心呕吐 14 12# 10#脑膜刺激症状 6 6# 4意识障碍 4 2 3神经功能缺失症状 20 7 8癫痫发作 2 1 2病变部位额叶 23 15# 7☆顶叶 3 5# 4#颞叶 8 8# 3☆枕叶 5 3 2基底节区 6 5 1小脑 2 4# 1其它 5 0 0*2例为全脑多发粟栗样脓肿,余13例病人共有病灶40个,2个6例,3个4例,4个4例#:vs单发脑脓肿,P<0.05;☆:vs多发脑脓肿,P<0.05。表2 单发,MPBA和MCPBA病人的感染特征,治疗结果和死亡情况 单发脑脓肿 多发脑脓肿 多房脑脓肿 52例(61.2%) 15例(21.2%) 18例(17.6%)诱发因素 20(38.5%) 6(40.0%) 9(50.0%)感染途径血行感染 14(26.9%) 11(73.3%)# 9(50.0%)邻近扩散 5 0 2外科手术 7 1 2不明原因 26 3# 4#细菌学检查 兼性厌氧菌 9(17.3%)* 5(33.3%)** 7(38.9%)***破入脑室 1 3# 3#治疗方式 立体定向(复发/治疗数)1/46(2.2%) 1/37 4/13(30.8%) 开颅手术(复发/治疗数)0/5 0 0/5 药物或未治 1 1 0再次手术 立体定向 1 0 3# 开颅手术 0 1 1死亡率 0 3(20.0%)****# 0*表皮葡萄球菌2例, 金黄色葡萄球菌、肺炎链球菌、草绿色链球菌、屎肠球菌、草绿色链球菌、β-溶血链球菌和多动物链球菌各1例。**金黄色葡萄球菌3例,β溶血链球菌和星座链球菌各1例。***金黄色葡萄球菌3例,草绿色链球菌、马红球菌、星座链球菌和β溶血链球菌各1例。****2例死于高颅压脑疝,1例手术次日死于心源性休克。#:vs单发脑脓肿,P<0.05;☆:vs多发脑脓肿,P<0.05。讨论MPBA占细菌性脑脓肿的10%~50%[1,2]。有关MCPBA的报道则很少[3,4],其发生率约占脑脓肿的10%~43%[4-8],与MPBA类似。本组中MPBA的发生率为17.6%,MCPBA的发生率为21.2%,说明MPBA和MCPBA并不少见。Kratimenos等报道[9],MPBA的发病率无年龄差异,本组中儿童MPBA和MCPBA的发生率分别为20.0%(3/15)和22.2%(4/18),与单发性脑脓肿的儿童发生率(17.3%,9/52)类似。所有系列报道与本组MPBA均以男性为主[1,9-12] 。 MPBA最常见的感染途径是远处感染经血行途径波及颅内,而邻近感染灶直接波及脑实质少见。而MCPBA的感染途径则与单发性脑脓肿类似[4]。Stephanov报道的结果显示脑膜旁的感染是MCPBA最多见的感染来源[7]。本组中三组脑脓肿发病前有诱发因素者分别占38.5%、40.0%和50.0%,并无统计差异,但血行感染者则分别为26.9%、73.3%和50.0%,说明MPBA的血行感染比例明显高于单发性和MCPBA,而且MPBA中无一例为邻近感染扩散,与以往报道结果基本一致。脑脓肿的致病菌受很多因素的影响(如不同的感染时期,地理分布、患者年龄、内外科基础疾患以及感染方式不同),因此报道的差异较大,Su等报告的一组12例中革兰阴性杆菌为最多见的致病菌, 占脑脓肿病例的33%[13]。本组所培养分离的细菌株均为兼性厌氧的革兰氏阳性球菌,并未发现革兰氏阴性杆菌,在多发性和MCPBA中以金黄色葡萄球菌为主要致病菌,这和Sharma等报道的结果一致[12]。而且尽管我们将所有的脓液标本都立即进行需氧和厌氧菌的培养,细菌培养的总阳性率只有26.6%,这说明并不是所有的脓液内都有细菌存活,也可能与手术采取脓液标本以前曾用过抗生素有关。脓肿囊壁形成的影响因素有致病菌种类,感染来源为细菌直接侵入或血行传播,病人的机体免疫功能,是否应用糖皮质激素以及抗菌素的应用情况等。曾有报道脆弱类杆菌可产生多种毒素和酶,其中胰蛋白酶能溶解已形成的脓肿壁,透明质酸酶能加重脓液形成和周围脑组织水肿,因而最易引起MPBA[14]。脑脓肿的临床表现与诱发病因、所感染的细菌种类、感染途径、脓肿大小和部位以及入院时的病理阶段密切相关。Stephanov[7]发现MCPBA病人体温升高者达80%,Su则发现MCPBA的临床特征与单发脑脓肿并无不同之处,只是头痛与偏瘫在多发脑脓肿中更多见。本组三组中体温升高的比例分别为28.8%、80.0%和44.4%,这与血行感染的比例高度吻合,说明二者之间存在必然联系。MPBA组的脑膜脑炎表现明显多于单发脑脓肿组。其它临床症状与多数脑脓肿患者的症状相似,并未提示多发性和多房性病变的特殊表现。头痛,恶心呕吐仍是所有病人中最常见的症状。虽然几种报道说意识改变是MPBA的常见症状[12,15],但本组中少有发现。是否有神经系统局灶性体征(如偏瘫、偏身感觉障碍和失语)则取决于脓肿的部位。从本组统计数字看,MPBA和MCPBA破入脑室的机会明显高于单发性脑脓肿。目前普遍认为,脓肿直径>2.5cm或引起明显占位效应者应手术治疗[1]。单发性脑脓肿的外科治疗有脓肿切除术和立体定向脓肿穿刺引流术与抗菌素的联合治疗,也有作者报告在无立体定向手术技术的情况下通过开颅手术直视下脓肿腔内置管引流,而不是切除治疗功能区或位置深在脓肿的报道,认为这样既可以减少手术创伤对神经功能的影响,又能达到治愈脓肿的目的[16]。近年来的报道几乎一致认为立体定位手术是治疗单发性和MPBA的一项十分有效的措施,并应作为第一选择[17-21]。MCPBA的治疗选择尚存在争议,有作者推荐手术切除为第一选择,也有人认为立体定向为第一治疗选择,部分病人可重复穿刺引流直至脓肿消失[7],Su报道单发性脑脓肿和MCPBA行立体定向脓肿穿刺治疗后复发而再次手术治疗的发生率分别为13.1%和38%,认为单纯脓肿穿刺术因脓肿分隔而不能完全排出所有脓液为复发原因[4]。本组病人中50例单发性脑脓肿中45例(90%)接受了立体定向手术,其中1例(2.2%)复发再次立体定向手术,5例(10%)接受开颅手术切除;15例MPBA中,14例病人共进行了37个脓肿的立体定向穿刺治疗,其中1个脓肿复发后进行了手术切除;18例MCPBA病人中13例进行了立体定向手术,术中采用立体定向手术计划系统,可设计1个穿刺道治疗2-3个脓房,或通过术中变换穿刺针位置和方向或重复穿刺,尽量抽取、冲洗所有脓房并注入抗菌素,其中4例脓肿复发,3例再次立体定向手术和1例手术切除后治愈,其它5例病人进行了直接开颅手术切除。我们体会虽然部分MCPBA不能达到立体定向手术的一次性治愈,但通过重复穿刺仍可达到满意结果。原因可能为脓腔穿刺后反复抗菌素盐水冲洗并在拔除引流管时脓肿腔内注入大剂量抗菌素,使局部抗菌素达到了很高浓度,更有效地杀灭全身用药难以完全杀灭的局部细菌。本组除死亡病人外均达到临床治愈。Su报道的MCPBA病人的死亡率为16%,类似于文献中单发或多发脑脓肿的死亡率[4],Ersahin等注意到MPBA和MCPBA的死亡率也无统计差异。提示如果治疗及时MPBAMCPBA和单发性脑脓肿的预后一样良好[21]。多数文献报道认为病人预后与入院时病人的GSC评分和合并的其它病症有关。本组病人中只有多发脓肿组有3例(20.0%)出现死亡,1例入院时即处于高颅压状态并意识障碍,病情进行性恶化,虽行立体定向脓肿穿刺仍于术后第三天死于不可控制的严重弥漫性脑水肿,1例为放弃治疗者于出院后1周死亡,另1例死于心脏原因。MCPBA组并未出现死亡病例,以上结果也验证了死亡与入院时的病情严重程度密切相关。小结:1.本组中MCPBA的发生率为21.2%,MPBA的发生率为17.6%;2.MPBA最常见的感染途径是远处感染经血行途径波及颅内(73.3%),而MCPBA的感染途径则与单发性脑脓肿类似,本组中所有致病菌无为兼性厌氧的革兰氏阳性球菌,在多发性和MCPBA中以金黄色葡萄球菌为主要致病菌;3.立体定位手术是治疗单发性和多发性和MCPBA的一项十分有效的措施,并应作为第一选择;4.虽然部分MCPBA不能达到立体定向手术的一次性治愈,但通过重复穿刺仍可达到满意结果;5.脓腔内抗菌素盐水反复冲洗并注入大剂量抗菌素可提高治疗效果;6.影响病人预后的主要因素是治疗前病情严重程度,而与是否多发或多房无明显关系。参考文献1. 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胶质细胞瘤是颅内最常见的恶性肿瘤,其发病率约占全部颅内肿瘤的33.3% ~ 58.6%,多数为高恶度胶质瘤,由于其具有侵袭性和侵润性且生长速度快等特点,病人预后很不能令人满意,虽经积极的手术、放射治疗和化学治疗,大部分胶质瘤病人的存活期在诊断后2年以内。对手术并放化后复发的病人更无有效治疗方法。自上世纪80年代始放射性同位素碘-125(125I)籽粒被用于胶质瘤的间质内放疗,经大量的临床实践证实确实明显延长了病人的生存时间,Ryken等报道这种治疗的效果与姑息性肿瘤细胞缩减术相当。Videtc的研究结果显示,即使是预后极差的病人,辅助125I间质内放疗后也能得到明显的改善效果。Siddiqi等发现,放射性125I降低了细胞的增生能力,治疗后病人体内与细胞增生正相关的指标如细胞结构异型性,血管增生,有丝分裂程度,细胞核抗原免疫标记等明显下降。因此具有很好的治疗前景。一.125I籽粒的物理性质及放射生物学特征125I为纯弱γ射线放射源,为外包钛合金的密封结构,长4.5mm,直径0.8mm,内有3.0mm*0.5mm的银柱吸附125I ,其外壁是厚度为0.05mm的钛壳。其半衰期为59.6天,平均能量为27-35KeV,组织穿透能力为1.7-2.0cm,平时可以保存在钻罐中,使用时取出。与普通外放疗和立体定向放射外科治疗不同,间质内放疗的特点是①放射源被植入肿瘤内,绝大多数的能量释放被肿瘤组织吸收,周围脑组织的受照剂量则很小;②射线呈持续性低剂量释放,可被看做是无限小的多次分次剂量照射,符合超分割治疗原则,生物效应明显提高,因此可以杀灭各期的肿瘤细胞;③在组织中剂量分布呈几何学下降特点,在植入粒子周围的正常组织中有陡峭的剂量坡度分布;④靶区周围的累计受照剂量较高,这正是为减少肿瘤复发所要求而其它放射治疗方法不能实现的,已研究证实,放射治疗后,低级别胶质瘤复发的部位多位于放射剂治疗体积的边缘部位,而高级别胶质瘤复发的部位多位于放射治疗体积的边缘2cm以内。二.125I植入方式和质量验证125I籽粒间质内放疗包括暂时性和永久性两种方式。暂时性间质内放疗是将载有放射源的导管植入肿瘤内,经数日至数十日不等的治疗后将导管及放射源取出,其放射籽粒活度较高,每枚10-20mCi,累计放射总剂量为100-400Gy。永久性间质内放疗是将放射源直接植入靶区,其放射籽粒为低放射剂量率,每枚活度约0.4-1.0mCi,累计放射总剂量为60-80Gy,因其射线缓慢释放,可明显降低放射性损伤相关性严重并发症(包括放射性坏死)的发生。永久性低剂量率间质内放疗的125I可以永久性放置在脑内,并不需要取出。植入方式可分为术中植入法和定向植入法,术中植入法是在显微外科手术切除肿瘤后,直接将放射籽粒源植入术腔周围的残存肿瘤内;定向植入法则又分为影像学(CT或MRI)引导和立体定向引导的植入法。多通过放射治疗计划系统确定所植入籽粒的放射活度、位置、数目等等。植入粒子的移位和术后剂量验证:粒子植入过程中由于受脑组织结构或立体定向植入机械误差的影响,加之有时肿瘤质地过韧(硬)或过软,可导致粒子的植入位置与术前计划不吻合,因此术后质量验证是很有必要的。Treuer 等对本单位所实施的立体定向引导125I籽粒间质内放疗治疗的37例脑胶质瘤病人(临时植入法,共65个导管),进行了术前计划和术后实际籽粒位置和剂量曲线的对比研究,结果发现靶区所植入籽粒的空间移位平均为2mm,实际的剂量一致性参数为0.64,由于含放射源导管的移位所导致的靶区内剂量不足的可能远远大于剂量过大的危险,其结论为立体定向引导的间质放射治疗具有很高的准确性,所植入放射源的移位最好控制在1.5mm以内。三.立体定向125I籽粒间质放射治疗的治疗计划系统(TPS)最理想的TPS应该具有下列功能:①具有立体定向手术计划系统的功能,即:为临床医师提供交互式的头颅断层图像输入和三维重建工具,识别并建立头颅,病灶(靶区)及颅内重要结构的几何描述;在辅助医师制定手术方案时,分析病灶周围解剖结构情况仿真手术过程并模拟显示手术路径与重要器官的关系,提供最佳路径,确定最优化合理的手术计划。②具有立体定向间质内放射治疗的规划功能,即:指导医师在立体定向技术引导下,利用最少的穿刺布源通道,(通常为1~2个,最多不超过3个),实现线性布源的原则,在肿瘤组织的不同部位放置一定数目的碘-125籽粒放射源,使植入的不同部位、不同放射活度的各放射源组合形成的有效放射剂量曲线,合理地包埋覆盖全部肿瘤靶区,实现肿瘤靶区三维适形,以达最佳治疗效果,并对周围正常神经组织尤其是重要结构或放射敏感组织加以保护,使其受照剂量在安全范围内。③术后质量验证功能:术后即行脑CT扫描,将CT扫描图像与术中MRI定位图像进行图像关联与融合,计划系统自动拾取CT显示的每个粒子并形成实际的间质放射的剂量分布,将实际剂量分布曲线与术前设计的剂量分布曲线进行对比,并计算两剂量曲线对靶区覆盖的重合率,如发现术后实际剂量分布与术前设计差距较大,剂量曲线对靶区的包裹不理想,则应进行相应的补救措施如增加外放射治疗或再次粒子植入。四.目前的临床应用情况及疗效1.低恶度胶质瘤的治疗:125I籽粒间质内放疗治疗低恶度胶质瘤取得了显著疗效。Julow等治疗27例低级别(I-II级)胶质瘤,10例III级,6例IV级胶质瘤,随访表明125I能有效延长无法手术及复发的胶质瘤患者生存期。Kreth等综合了文献中报道的病例,共239名病人,平均随访10.3年,5、10、15年的生存率分别为56%、37%和26%,疾病无进展生存率分别为45%、21%和14%,恶变率分别为33%、54%和67%。Peraud等应用显微手术切除结合术后立体定向125I籽粒植入治疗11例儿童功能区低恶度胶质瘤,为临时性植入,头皮切口2cm,颅骨钻孔6mm,应用3D计划系统软件指导植入,平均26天后取出载有低活度125I籽粒的导管,肿瘤周边受照剂量为54GY,平均31.5个月的随访结果显示:4例完全消失,7例病变体积减少50%以上。无放射性水肿和放射性并发症,无肿瘤复发。仅有5例患者神经功能缺损症状轻微改善。2.高度恶性胶质瘤的治疗肿瘤局部复发或进展是高度恶性胶质瘤死亡的主要原因,临床研究已经证实,不论是暂时性还是永久性间质内放疗都可以得到理想的肿瘤控制并能明显延长绝大多数病人的生存期,特别是对于手术及放化疗后复发的胶质母细胞瘤(GBM)和间变性星形细胞瘤(AA)。文献中报道的经永久性和暂时性间质内放疗治疗的GBM患者的中位生存期分别为10.5~12个月和9.1~12.3个月(详见表1)。统计学数据分析表明,对于复发的GBM通过低剂量率的间质内放疗与高剂量率间质内放疗的总体存活率并无显著差异。Patel等随访了40例行永久性间质内放疗的GBM患者,总放射剂量为120-160Gy,平均生存期为47周,无一例出现放射性坏死及放射性损伤。Gaspar等对37例GBM和22例间AA术后或放疗后复发进行了粒子植入研究,肿瘤周边放射剂量率为0.05Gy/h,累积剂量100Gy,平均随访40个月,86%死亡。GMB 1、2年生存率分别为44%和13%,AA的1、2、3年生存率分别为76%、55%和32%,全组平均生存期为1.34年,GBM的平均生存期2.04年。Leibel等报道了一组95例复发胶质瘤病人,该组患者先行常规放疗,放疗剂量为40-72Gy,随后行125I间质内放疗,放疗剂量为52.7-150Gy,星形细胞瘤平均生存期为18.7个月,GBM生存期平均为12.5个月,49%的患者因靶区高剂量放射导致放射性坏死而再次手术治疗。表1:近年来报道的复发性高恶度胶质瘤的125I间质内放疗的治疗效果作者 病例数 病理性质 植入方式 中位剂量 中位生存期 严重副作用 (Gy) (月) 或再手术率(%)Gaspar 1999 37(22) GBM(AA) 永久性 100 10.5 44Halligan1996 22(4) GBM(AA) 永久性 -- 16 5Larson 2004 38 GBM 永久性 150-500 12.0 10Patel 2000 40 GBM 永久性 120-160 11.8 0Gutin 1987 18 GBM 暂时性 -- 13 41Leibel 1989 45 GBM 暂时性 70 12.5 49Leibel 1989 50 AA 暂时性 70 18.7 --Shrieve 1995 32 GBM 暂时性 50 11.5 44Simon 2002 42 GBM 暂时性 40-60 12.5 24Sneed 1997 45 AA 暂时性 64 12.3 53Sneed 1997 66 GBM 暂时性 64 11.7 463.儿童胶质瘤的治疗对位于重要功能区和脑深部、手术全切困难的儿童低度恶性胶质瘤(WHOI,II),由于术后外放疗的副损伤较大,间质内放疗或许可为治疗提供新的希望。Peraud等认为,对于肿瘤小于40mm的肿瘤,可以先行定向活检明确肿瘤性质后向肿瘤中心植入放射性125I籽粒。对于肿瘤直径大于40mm的患者,则可先行手术切除部分肿瘤,再于手术3到6个月后施行间质内放疗。Peraud等运用显微手术结合间质内放疗治疗11例患者,术后患者平均随访31.5个月,治疗全部有效,其中7例完全缓解,4例部分缓解,手术和或定向穿刺后未出现新的症状。在随访期间,有5例患者神经功能缺损症状轻微改善,无一例患者出现神经功能恶化症状。Herrera等单纯行125I内放疗治疗12例儿童WHOI级胶质瘤,瘤周累积剂量为60-100Gy,术前肿瘤体积平均为17.9cm3,6个月后肿瘤体积缩小到治疗前的60%,12个月后缩小到26.5%,24个月后缩小到8%,30个月后缩小到1%。Suárez等利用125I间质内放疗治疗了17例视路胶质瘤患者,其平均生存期为89个月,效果良好。认为125I内放疗为儿童视路胶质瘤提供了一个选择。总之,间质内放疗治疗儿童局部胶质瘤可以取得良好的效果,有效的缓解病人的症状,提高病人的生活质量,降低手术的致残率、致死率。但对间质内放疗单独或者联合显微外科治疗儿童部位复杂的高级别胶质瘤的风险及收益,尚数据及长期随访资料来证明。4.脑干肿瘤的治疗Julow治疗1例脑干胶质瘤病人,术前肿瘤体积为 1.98 cm3 ,随访42个月后肿瘤体积为0.573 cm3,缩小 65.5% 。另一例脑转移瘤患者术前病灶体积为6.05cm3,随访8个月后,肿瘤体缩小97.4% ,仅有0.16 cm3。结论为对于脑干的小体积胶质瘤,可活检明确后立即行间质内放疗。Chuba 等治疗了9例脑干胶质瘤患者(1.2-2岁),其中有8例患者为弥漫型脑桥胶质瘤患者,1例病变位于中脑。脑桥胶质瘤患者行外照射治疗50 Gy,于4-6周后行125I内放疗。处方剂量为82.9Gy,剂量率为4cGy/h,有4例患者在7-9个月内死亡。患者总体的平均生存期为10个月。其中1例低级别胶质患者随访36个月后出现脑水肿症状,活检未发现肿瘤细胞,给予高压氧治疗后好转。Mundinger等通过125I间质内放疗治疗29例脑干胶质瘤患者,亦取得了良好效果。5.颅内转移瘤的治疗Dagnew等共治疗了26例颅内转移瘤患者,于手术肉眼全切肿瘤后永久植入性125I。术后平均随访12个月,肿瘤局部控制率为96%,3例发生远处转移。所有患者术后KR评分无下降且部分较术前上升,平均生存期为17.8个月。认为对于一些患者全身状态较差,开颅手术风险高的患者可以考虑行125I内放疗。五.目前存在问题及以后发展方向:粒子植入治疗是在不均匀剂量率模式下的照射,目前所能做到的是靶区的高度适形,但无法达到像外照射那样均匀的剂量分布。因此靶区周围的部分肿瘤细胞可能因接受的照射剂量不足而不能被全部有效杀灭,成为肿瘤复发的原因之一。尽管立体定向手术的精确度很高,但实践中仍发现手术后籽粒移位,这需要在籽粒植入过程中仔细操作,尽量将移位控制在1.5mm以内。目前文献中报道的肿瘤周边处方治疗剂量存在较大差别,确定最理想的剂量将在不影响疗效的前提下使副反应的发生率和严重程度进一步降低,这需要在以后的临床研究工作中探索。另外,胶质细胞瘤是否因其组织类型、分子结构和基因结构的不同而对间质放疗的敏感性存在差异,化疗药物是否能够增加肿瘤对间质放疗的敏感性等有趣问题值得进一步研究。
患者提问:疾病:脑室出血,促醒病情描述:请问如果脑积水做腰大池引流,把多余的积水引出来的话,积水还会再增加吗?还需要再做腰大池腹腔分流吗?希望提供的帮助:脑积水是否无论量大小,只要有,就会影响病人意识?所就诊医院科室:哈尔滨医科大学附属第一医院 神经外科海军总医院神经外科于新回复: 脑室内出血后易并发脑积水,脑积水肯定会影响脑的功能,一般来说会出现三种症状:病人认知功能障碍,行走不稳和大小便功能障碍。当然也会影响病人的意识恢复,脑积水越重,影响越明显,越需要治疗。 腰大池外引流只是临时措施,脑室或腰大池分流手术才可以长久解决问题。